Методы исследования в кардиологии. Фибрилляция и трепетание предсердий – профилактика и лечение

Фибрилляция предсердий (ФП) — тахиаритмия, часто встречаемая в клинической практике. Она выявляется у людей с возрастом. Трепетание предсердий (ТП) — аритмия, менее распространенная аритмии. В большинстве стран ФП и ТП рассматривают как разные нарушения ритма и их не объединяют общим термином «мерцательная аритмия» по многим причинам.

Профилактика тромбоэмболических осложнений и рецидивов фибрилляции и трепетания предсердий

При фибрилляции и трепетании предсердий ухудшается гемодинамика, усугубляется основное заболевание, что может привести к увеличению смертности в 1,5-2 раза больных, имеющих органические поражения сердца. Так, при неклапанной (неревматической) ФП, увеличивается риск ишемического инсульта в 2-7 раз, если сравнивать с контрольной группой (больных без ФП). А при ревматическом митральном пороке и хронической ФП — в 15-17 раз. На ишемический инсульт по причине неревматической фибрилляции предсердий приходится в среднем 5% случаев в год, увеличиваясь с возрастом. Церебральную эмболию отмечают у 30-70% больных, при высоком риске повторного инсульта в течение первого года. У больных с идиопатической ФП, моложе 60 лет, риск инсульта ниже (1% в год), но несколько повышается (2% в год) — в возрасте 60-70 лет.

Поэтому большинству больным, имеющим частые и/или длительные пароксизмы фибрилляции предсердий, а также ее постоянную форму проводят профилактику тромбоэмболических осложнений.

Благодаря метаанализу всех исследований по первичной и вторичной профилактике инсультов определили, что их развитие уменьшается при применении непрямых антикоагулянтов (в среднем на 61%), а аспирина — более чем на 20%. А при применении аспирина статистически снижается частота ишемических инсультов и других системных эмболий, если применять довольно высокую дозу препарата (325 мг/сут). В то же время, количество тромбоэмболических осложнений практически не отличалось у больных, которые получали аспирин при дозе - 75 мг/сут и плацебо.

В связи с этим больные с ФП, входящие в группу высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям (при сердечной недостаточности, ФВ 35% и менее, артериальной гипертензии, ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке в анамнезе и др.) — получают непрямые антикоагулянты. Больные, имеющие неклапанную (неревматическую) фибрилляцию предсердий, не относящиеся к группе высокого риска – постоянно получают аспирин (325 мг/сут). Существует мнение, что для больных моложе 60 лет, имеющих идиопатическую ФП, при низком риске тромбоэмболических осложнений (как у людей без нарушений ритма), профилактическую терапию часто не проводят. Проводить антитромботическую терапию для больных с ТП, необходимо на основании тех же факторов риска, что и при ФП. Основанием для этого служат данные исследований, подтверждающих то, что риск тромбоэмболических осложнений при ТП более высокий, чем при синусовом ритме, но несколько ниже, чем при ФП.

Международными экспертами предлагаются следующие конкретные рекомендации по антитромботической терапии различных групп больных, имеющих фибрилляцию предсердий, которые зависят от уровня риска тромбоэмболических осложнений.

Лечение проводят:

• Аспирином – 325 мг/сут (или лечение отсутствует) - для возраста менее 60 лет (отсутствуют заболевания сердца - lone AF).

• Аспирином 325 мг/сут – для возраста менее 60 лет (присутствует заболевание сердца, но нет застойной сердечной недостаточности, ФВ 35% и менее, артериальной гипертензии).

• Пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0) для возраста 60 лет и более (при сахарном диабете или ИБС). Для возраста 75 лет и более (особенно женщинам) - пероральными антикоагулянтами (МНО до 2,0).

• При сердечной недостаточности - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0).

• При ФВ ЛЖ 35% или менее - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0).

• При тиреотоксиозе - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0).

• При артериальной гипертензии - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0).

• При ревматических пороках сердца (митральном стенозе) - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,5-3,5 или более).

• При искусственных клапанах сердца - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,5-3,5 или более).

• При тромбоэмболии в анамнезе - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,5-3,5 или более).

• При наличии тромба в предсердии, по данным ТПЭхоКГ, - пероральными антикоагулянтами (МНО 2,5-3,5 или более).

Лечение контролируется непрямыми антикоагулянтами в начале терапии (один раз в неделю), а в последующем — ежемесячно. Не назначают антиаритмические препараты больным, имеющим рецидивирующую пароксизмальную и персистирующую фибрилляцию предсердий, если отсутствуют клинические симптомы аритмии или они незначительно выражены. Таким пациентам проводят профилактику тромбоэмболических осложнений (аспирином или непрямыми антикоагулянтами) и контролируют ЧСС. При выраженных клинических симптомах проводят противорецидивную и купирующую терапию, сочетая с контролем ЧСС и антитромботическим лечением.

При наличии частых приступов фибрилляции и трепетания предсердий эффект от применения антиаритмиков или их комбинаций оценивается по клинике. Во время редких приступов с этой целью проводят ЧПЭС или ВЭМ больным, принимающим препарат в течение 3-5 дней, а применяя Амиодарон — после насыщения им. Чтобы предупредить рецидивы ФП/ТП больным без органического поражения сердца применяют антиаритмические препараты 1А, 1С и 3-го классов. Больным с наличием бессимптомной дисфункции ЛЖ или симптоматической сердечной недостаточности, а также значительной гипертрофии миокарда - терапию антиаритмиками 1-го класса не проводят по причине риска ухудшения прогноза жизни.

Профилактику пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий проводят следующими антиаритмиками:

Хинидином (Кинилентином, Хинидином дурулесом и др.) — 750-1500 мг/сут; Дизопирамидом — 400-800 мг/сут; Пропафеноном — 450-900 мг/сут; Аллапинином — 75-150 мг/сут; Этацизином — 150-200 мг/сут; Флекаинидом — 200-300 мг/сут; Амиодароном (поддерживающей дозой) — 100-400 мг/сут; Соталолом — 160-320 мг/сут; Дофетилидом — 500-1000 мкг/сут.

Верапамилом, Дилтиаземом и сердечными гликозидами не проводят противорецидивную терапию ФП и ТП у больных с наличием синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ), по причине уменьшения препаратами рефрактерности дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения и способности вызывать утяжеление течения аритмии.

Больным с наличием синдрома слабости синусового узла и пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий (синдрома брадикардии-тахикардии) показана имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам при лечении симптоматической брадиаритмии и при безопасном проведении профилактической и/или купирующей антиаритмической терапии. Чтобы предупредить и купировать приступы ФП И ТП больным без ЭКС используют антиаритмики 1А класса, которые обладают холинолитическим действием (Дизопирамид, Новокаинамид, Хинидин). При гипертрофической кардиомиопатии, профилактику пароксизмов тахиаритмии проводят Амиодароном, а для урежения частоты желудочковых сокращений — бета-адреноблокаторами или антагонистами Кальция (Верапамилом, Дилтиаземом).

При лечении антиаритмиками наблюдают за шириной комплекса QRS (особенно при использовании антиаритмических средств 1С класса) и за продолжительностью интервала QT (при использовании антиаритмиков 1А и 3-го классов). Ширину комплекса QRS не увеличивают более чем на 150% от исходного уровня, а корригированный интервал QT- не превышают 500 мс. Наибольший эффект при профилактике аритмии приписывают Амиодарон

Из метаанализа, при опубликовании результатов плацебо-контролируемых исследований с участием 1465 больных, выявлено, что при применении малых поддерживающих доз Амиодарона (менее 400 мг/сут) не вызывается увеличение поражения легких и печени, если сравнивать с группой плацебо. Отдельные клинические исследования смогли продемонстрировать более высокую профилактическую эффективность препаратов 1С класса, таких как Пропафенон и Флекаинид, если сравнивать с антиаритмиками 1А класса, таких как Хинидино и Дизопирамид

Как выбрать препарат для профилактической антиаритмической терапии. Лечение пароксизмальной и персистирующей фибрилляции и трепетания предсердий

Согласно международным рекомендациям противорецидивную терапию больным без патологии сердца или с его минимальными структурными изменениями проводят сначала антиаритмиками 1С класса (Пропафеноном, Флекаинидом). Затем отечественными препаратами этого же класса (Аллапинином и Этацизином), а также Соталолом. Они дают положительный эффект и не имеют выраженных экстракардиальных побочных действий. Если данные антиаритмики не могут предотвратить рецидивы ФП/ТП или их при использовании выявляются побочные эффекты, лечение проводят Амиодароном и Дофетилидом. Затем, при необходимости - препаратами 1А класса (Дизопирамидом, Хинидином) или нефармакологическими методами лечения. Больным с «адренергической» ФП больший эффект даст терапия с применением Амиодарона или Соталола, а при «вагусной» ФП - начинают лечение с Дизопирамида.

При ишемической болезни сердца с наличием постинфарктного кардиосклероза, и сердечной недостаточности увеличивается риск проявления аритмогенных свойств антиаритмических препаратов. Поэтому лечат фибрилляцию и трепетание предсердий при застойной сердечной недостаточности только Амиодароном и дофетилидом. Высокую эффективность и безопасность Амиодарона при лечении сердечной недостаточности и ИБС (включая ИМ) доказали достаточно давно, то эффект от применения Дофетилида был получен при проведенных недавно плацебо-контролируемых исследованиях DIAMOND CHF и DIAMOND MI.

Пациентам с ишемической болезнью сердца назначают (рекомендуют назначать) антиаритмики в следующей последовательности:

• соталол;

• амиодарон, дофетилид;

• дизопирамид, новокаинамид, хинидин.

Артериальная гипертензия, которая приводит к гипертрофии миокарда левого желудочка, способствует увеличению риска развития полиморфной желудочковой тахикардии «torsades de pointes». В связи с этим, чтобы предупредить рецидивы ФП/ТП у больных, имеющих повышенное артериальное давление, предпочитают антиаритмические препараты, существенно не влияющие на продолжительность реполяризации и интервала QT (1С класс), а также Амиодарон, хотя и удлиняющие его, но крайне редко вызывающие желудочковую тахикардию.

Таким образом, при артериальной гипертензии:

• с наличием гипертрофии миокарда ЛЖ 1,4 см и более — используют только Амиодарон;

• без наличия гипертрофии миокарда ЛЖ или она менее 1,4 см — начинают лечение Пропафеноном, Флекаиниома (или применяют отечественные антиаритмики 1С класса Аллапинина и Этацизина);

• при слабом эффекте вышеуказанных препаратов, продолжают лечение Амиодароном, Дофетилидом, Соталолом;

• на следующем этапе лечения (при неэффективности или появлении побочных действий у вышеперечисленных препаратов) лечение продолжают Дизопирамидом, Новокаинамидом, Хинидином.

Вполне возможно, что данные рекомендации профилактики рецидивов пароксизмальной и персирующей ФП будут изменены с появлением новых результатов исследований, контролируемых эффективность и безопасность антиаритмических препаратов, применяемых больными с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это объясняется недостаточностью данных рекомендаций.

Если отсутствует эффект при монотерапии, сочетают антиаритмические препараты и начинают применять их с половинных доз. Дополнительно в некоторых случаях назначают лекарства, ухудшающие АВ проведение и урежающие частоту сокращений желудочков во время пароксизма ФП/ТП. Применяют препараты, ухудшающие проведение в АВ соединении (и при неэффективности) профилактической антиаритмической терапии. При использовании таких лекарств добиваются количества ЧСС в покое - от 60 до 80 в минуту, а после умеренной физической нагрузки — не более 100-110 в минуту.

Сердечные гликозиды являются малоэффективными, чтобы контролировать ЧСС у больных с активным образом жизни, так как здесь первичный механизм урежения частоты желудочковых сокращений – это увеличенный парасимпатический тонус. Поэтому сердечные гликозиды выбирают только для двух клинических ситуаций: при имеющейся сердечной недостаточности у больного или низкой физической активности.

Во всех остальных случаях предпочитают антагонисты кальция (Верапамил, Дилтиазем) или бета-адреноблокаторы. Затянувшиеся приступы фибрилляции или трепетания предсердий, и их постоянная форма требуют использование комбинации вышеперечисленных препаратов, чтобы достигнуть урежения ЧСС.

Смотрите статью " Методы исследования в кардиологии. Как купировать пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий".

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 261922

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Трепетание предсердий – методы лечения (12-20) Геморрой и анальные трещины – народные методы лечения (12-20) Анальные трещины - методы лечения (12-19) Язвы генитальные – народные методы лечения (12-19) Лазерная эпиляция и беременность – полезные рекомендации (12-18) Лук и его лечебные свойства – полезные овощи (12-18) Боль в пенисе - причины и чем лечить (12-17) Глина и ее микроэлементы для нашего здоровья (12-17) Острые заболевания органов мошонки у детей – лечение (12-15) Острые заболевания органов мошонки у детей – клиника и диагностика (12-15)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы