Главная

Разделы сайта

Главная
Традиционная медицина
Секреты знахарей
Простыми словами о болезни
Народные рецепты
Блоги наших читателей

Голосования

Полезна ли для вас он-лайн консультация врача по телефону?
 

Регистрация

Регистрация необходима только для ведения своих блогов на сайте и публикации статей.





Забыли пароль?

Реклама


Переломы проксимального отдела плеча - описание, хирургические показания, классификация и лечение Версия для печати Отправить на e-mail
Полезность: / 0     Не очень Полезный материал 

Большинство переломов проксимального отдела плеча случается у пожилых людей. Являясь стабильными, они успешно лечатся выжидательно-консервативной тактикой. Такую же мотивировку и тот же подход к лечению применяют и для нестабильных переломов, нередко случающихся у молодых пациентов, но с плохим прогнозом. Оперативное вмешательство на проксимальном отделе плеча сопряжено со значительными техническими трудностями: сложно достигнуть хорошего обзора, наличие остеопорозной кости, многооскольчатого характера перелома, используются неадекватные имплантаты. Все это может привести к неудовлетворительным результатам.

Анатомия
При переломах проксимального отдела плеча выделяют 4 больших фрагмента:
Головку, включающую часть плеча, расположенную выше анатомической шейки. Фрагмент головки почти полностью покрыт суставным хрящом, а окружающие мягкие ткани с ним не связаны, поэтому является сомнительным его кровоснабжение. При травме может произойти смещение фрагмента головки, а из-за отсутствия кровоснабжения станет развиваться асептический некроз.
Малый бугорок с местом прикрепления подлопаточной мышцы. При отрыве этого фрагмента в переломе шейки плеча приводит к избыточной наружной ротации головки.
Большой бугорок с местом прикрепления ротаторной манжеты, изолированные отрывы которого схожи с разрывом ротаторной манжеты. Сочетаясь с переломом хирургической шейки плеча, они приводят к внутренней ротации фрагмента головки.
Четвертый фрагмент – наиболее частое повреждение в этой зоне и может образоваться при переломе через хирургическую шейку плеча. Состояние этого отломка находится в зависимости от типа повреждения: перелома вколоченного и стабильного, или перелома со сдвигом и нестабильного. Однако при наличии обширной зоны прикрепленных мягких тканей к большому фрагменту головки и кровообращения снижает опасность развития аваскулярного некроза.
 
Переломы верхнего конца плечевой кости сравнивают с переломами верхнего конца бедра. Переломы через анатомическую шейку плеча схожи с интракапсулярными переломами бедра, и они также являются интракапсулярными. Суставный хрящ почти полностью покрывает отломки, поэтому они лишены кровоснабжения, что чревато развитием аваскулярных некрозов. Переломы через хирургическую шейку плеча больше схожи с меж- и чрезвертельными переломами бедра и они экстракапсулярные, но имеют адекватное кровоснабжение и относительно низкую частоту аваскулярного некроза.
Четырехсегментарная классификация помогает хирургу в лечении каждого конкретного повреждения. В любой классификации имеются соображения о стабильности данного перелома, а также и об имеющемся количестве фрагментов. Классификация принимает во внимание два основных момента – анатомические особенности перелома, где указывается прохождение линии излома: первый - через анатомическую шейку с отделением фрагмента головки (интракапсулярно), либо через хирургическую шейку (экстракапсуляр-но); и второй — наличие стабильного перелома с вколоченными головкой и диафизом, которые при движении составляют одно целое, или нестабильного перелома.
 
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ
Перед назначением лечения хирург тщательно изучает характер каждого типа переломов. Во многих случаях применяется выжидательная тактика, т.е. происходит естественное течение перелома. Оперативные методики становятся выходом некоторых типов нестабильных переломов, которые имеют плохой исход при консервативном лечении. При операциях возникают некоторые проблемы, связанные:
с остеопорозной костью, существенно уменьшающей удерживающую силу винтов, которые мигрируют до сращения перелома;
с переломом настолько раздробленным, что исключает анатомическую репозицию;
с аваскулярным некрозом плеча.
 
Сложность оперативной техники фиксации может существенно облегчить процесс принятия хирургом окончательного тактического решения. Наиболее тяжелые осложнения переломов проксимального отдела плеча связаны с замедленной консолидацией или несращением и аваскулярным некрозом. Те переломы, которые заканчиваются плохим результатом при применении консервативного лечения лечат оперативным способом лечения. Переломы, при которых для лечения выбирают открытую репозицию, вследствие неэффективности консервативного лечения, указаны ниже.
 
Классификация типов переломов включает:
стабильные, нестабильные переломы, с минимальным смещением, со смещением;
двухфрагментарные переломы: малого бугорка, большого бугорка, хирургической шейки, анатомической шейки;
трехфрагментарные переломы — хирургической шейки, включая переломы малого и большого бугорка;
четырехфрагментарные переломы — анатомической шейки с бугорками;
переломовывих: двухфрагментарный — с большим бугорком, трехфрагментарный — I - передний, с большим бугорком, II - задний, с малым бугорком;
четырехфрагментарный — I кпереди, II кзади;
суставные переломы с вдавленным переломом головки — (Хилл-Сачса), внутрисуставными переломами;
переломы с раскалыванием суставной поверхности;
переломы суставной поверхности лопатки;
стабильные переломы.
Стабильными считают переломы, которые не смещаются при физиологических движениях, например, жестко вколоченный перелом проксимального отдела плеча, вызванный силами компрессии, вне зависимости от количества имеющихся фрагментов с мягкотканой интактной муфтой без развития аваскулярного некроза. При вколочении губчатой кости, возможно раннее начало безболезненных движений, что обеспечит быстрое сращение и определит хороший функциональный окончательный результат. Естественное течение стабильного перелома будет более благоприятным, поэтому оперативное вмешательство, за исключением самых необычных обстоятельств не назначают по причине его малообоснованности и опасности. Исключение - стабильные переломы, имеющие недопустимые смещения, например, стабильный вколоченный перелом и выраженная угловая деформация у молодого пациента. Недопустимость смещения невозможно определить количественно, что устанавливают только после тщательной оценки всех факторов, характеризующих повреждение.
Нестабильные переломы
Степень имеющейся нестабильности определяется состоянием мягкотканого покрова. Переломы с выраженной нестабильностью характеризуются возможными движениями отломков независимо друг от друга, что определяется во время клинического и рентгенологического обследования. При нестабильности крупных фрагментов возникает боль, а также замедленная консолидация, что в свою очередь сопряжено с длительной иммобилизацией и неудовлетворительным конечным результатом.
При переломах через анатомическую шейку с наличием смещения суставного отломка часто развивается аваскулярный некроз. Поэтому для лечения необходим другой подход, отличающийся от естественного течения перелома.
Минимальные переломы
При переломах с минимальным смещением, возникающих под действием меньшей разрушительной силы, сохраняется мягкотканевый покров. При сохранении мягкотканевых манжет, положительный окончательный прогноз не будет зависить от количества имеющихся отломков. Кровоснабжение фрагмента головки при этом не нарушается, поэтому оперативное лечение этого типа повреждений не назначается.
 
Выраженное смещение
Переломы с наличием выраженного смещения классифицируют по своей анатомической структуре и количеству имеющихся отломков:
Двухфрагментарные переломы со смещением, включающие любые из четырех описанных выше отломков. Лечение переломов зависит от количества сохраненного мягкотканевого покрова.
Малый бугорок. Чистые отрывы малого бугорка редко случаются и не могут иметь большого клинического значения. При изолированных переломах малого бугорка возможен вывих плеча кзади. Если отсутствует сочетание с переломом другого фрагмента с выраженным смещением, назначается только консервативное лечение.
Большой бугорок. При изолированном переломе большого бугорка со смещением нарушается функция ротаторной манжеты. Во время двухфрагментарного перелома за счет ретракции мышц костный отломок смещается под акромиальный отросток лопатки и блокирует отведение. При коррекции механического блока и восстановлении функции ротаторной манжеты назначается оперативное вмешательство. Перелом большого бугорка со смещением и ротацией – это показание для назначения операции. Переломы большого бугорка могут происходить в сочетании с вывихом плеча кпереди, поэтому открытую репозицию назначают крайне редко.
Переломы хирургической шейки. Вколоченные переломы хирургической шейки с минимальным смещением плеча встречаются часто, поэтому назначают только консервативное лечение. Иногда сдвигающие силы приводят к смещению и нестабильности. Крупный проксимальный отломок обычно с достаточным мягкотканевым покровом может обеспечить жизнеспособность головки плеча. При сочетанных переломах бугорков без смещения мягкотканевый покров останется неповрежденным, без развития аваскулярного некроза, если только кровоснабжение не нарушат при необдуманной операции. Поэтому предпочтительнее естественное течение перелома, хотя сращение иногда замедляется вследствие выраженной нестабильности основных фрагментов. Переломы с выраженной нестабильностью возможны у молодых пациентов с наличием прочной губчатой кости, и часто возникают при воздействии сдвигающих сил высокоэнергетической травмы. При сильной боли и замедленной консолидации требуются длительная иммобилизация, которая приводит к устойчивой тугоподвижности даже при продолжительном курсе реабилитации. Открытой репозицией и стабильной внутренней фиксацией с использованием стандартной техники можно обеспечить достаточную иммобилизацию отломков, уменьшение боли, быстрое сращение и выполнение ранних движений с улучшением окончательных результатов. При таком переломе показана операция, особенно молодым пациентам с хорошим качеством кости.
Анатомическая шейка. Двухфрагментарные переломы через анатомическую шейку встречают не часто. При этом часто развивается аваскулярный некроз из-за покрытия фрагмента головки суставным хрящом. А при нестабильности костных фрагментов так же развивается несращение. Двухфрагментарные переломы анатомической шейки со смещением лечат оперативно, если при закрытой репозиции не восстанавливается анатомия кости. В этих случаях особое значение имеет факт сохранения любых оставшихся связей отломка с мягкими тканями, что обеспечит кровообращение и не даст развиться некрозу. Если в ходе операции достигают компрессии губчатой кости в зоне перелома, этим обеспечивается быстрое сращение, но аваскулярный некроз предотвратить не удастся. Некоторые пациенты чувствуют себя в норме с аваскулярной головкой при сращении перелома и головкой, которая реваскуляризировалась до развития ее коллапса.
Трехфрагментарный перелом. При трехфрагментарном переломе, включающем большой смещенный проксимальный отломок (с линией излома, проходящей по хирургической шейке), он сочетается с отрывом либо малого, либо большого бугорка или их обоих. На большом проксимальном фрагменте обычно сохраняются части мягкотканевого покрова. Отрыв любого бугорка может уменьшить кровоснабжение головки плеча без развития аваскулярного некроза. В клинике большее значение имеет поворот проксимального отломка, который вызван отрывом бугорков. При отрыве малого бугорка с точкой фиксации подлопаточной мышцы, проксимальный фрагмент ротируют кнаружи ротаторной манжетой, которая осталась неповрежденной (надостной, подостной, малой круглой мышцей). Если оторвался большой бугорок, проксимальный фрагмент ротируют кнутри подлопаточной мышцей, не испытывающей сопротивления. В обоих случаях нестабильный отломок диафиза внедряется в толщу дельтовидной мышцы и смещается кпереди от проксимального фрагмента. При плохом контакте этих отломков происходит замедленная консолидация или несращение. При наличии круглого проксимального отломка в виде диска полной луны, что покажет переднезадняя рентгенограмма, станет подтверждением для хирурга наличия данного повреждения. Чтобы предотвратить замедленную консолидацию и несращение всегда выполняется открытая репозиция и внутренняя фиксация.
Четырехфрагментарный перелом. Проводить лечение четырехфрагментарного перелома наиболее трудно, и оно дает самые плохие исходы. Проблемы трехфрагментарных переломов - замедленная консолидация и несращение – сочетаются с аваскулярным некрозом головки плеча. Патогномоничная особенность - наличие небольшого серповидного проксимального суставного фрагмента, имеющего линию излома, проходящую по анатомической шейке плеча. Этот фрагмент часто полностью изолирован от мягких тканей, что развивает аваскулярный некроз, вне зависимости от проводимого лечения. Иногда могут сохраниться некоторые связи с капсулой сустава, поэтому на имеющемся небольшом фрагменте головки может и не развиваться аваскулярный некроз. При вколоченном небольшом фрагменте головки, что не является механическим препятствием при движениях, оперативного вмешательства избегают, чтобы при попытке открытой репозиции не нарушить оставшееся кровоснабжение. При оторванном отводящем механизме, представленным единым блоком, который включает большой и малый бугорок и лежащее между ними сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, репонируют не нарушая вколочение головки плеча. При свободном фрагменте головки, его репонируют в удовлетворительное положение, применяя закрытую или открытую методику, что будет описано далее. Полностью свободную головку могут удалить в ходе оперативного вмешательства и заменить эндопротезом, однако, для молодых пациентов предпринимаются все попытки для сохранения фрагмента головки.
 

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:



Код:* Code
Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу


Добавить в любимые (0) | Просмотров: 169472

  Ваш коментарий будет первым
RSS комментарии
 


Другие материалы в этом разделе


< Предыдущая статья   Следущая статья >

Размещение рекламы

Rambler's Top100