Экстрокорпоральное переливание и очищение крови, детоксикация организма

Простое переливание крови и ее компонентов является сложнейшим иммунологическим воздействием на организм больного, равным по своей иммунологической значимости пересадке органов и тканей. Поэтому такую процедуру выполняют строго по показаниям. Например, при физиологической гемодилюции экстракорпоральное переливание крови применяют в хирургической практике во время операций на сердце и крупных сосудах. Очищение крови необходимо при детоксикации организма, удалении ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов, антигенов, продуктов метаболизма.

Методами экстракорпоральной детоксикации организма являются:

• Диализ. Данным методом освобождают организм от низкомоле-кулярных веществ посредством фильтрации их по гидростатическому градиенту. Методом моделируются основные механиз¬мы функционирования почки: фильтрация и реабсорбция, и обеспечивается выведение «водорастворимых» веществ различной молекулярной массы, что зависит от используемой мембраны и ее порозности.

• Гемодиализ. Его используют при острой почечной недостаточности, практически ежедневно 2-4 часовыми процедурами в течение 2-3 недель, очищая кровь до восстановле¬ния естественной почечной функции. Терминальная стадия хронической почечной недостаточнос-ти требует применения данного способа пожизненно 2-3 раза в неделю. При этом контролируются концентрация мочевины, креатинина, калия и другие биохимические показатели крови, а также обязательно взвешивается пациент. Удаляемый объем жидкости при конвекции может составлять 2-3 литра. При гемодиализе применяют пластинчатые, катушечные и капиллярные диализаторы с полисульфоновыми, купрофановыми, ацетатцеллюлозными, полиметилметакрилатными полупроницаемыми мембранами, а также из АН-69 – сополимера акрилонитрила и металлосульфоната Na. В комплект аппарата «Искусственная почка» входят одно¬разовые диализаторы, наборы артериальных и венозных магистралей, коннекторы и дополнительно - системы для проведения одноигольного диализа с гемодиафильтрацией и бикарбонатным диализом.

• Гемофильтрация. Данный метод входит в группу диализных методов очищения крови через полупроницаемые мембраны. Но его принципиальное отличие заключается в удалении веществ только путем конвекции.

• Гемодиафильтрация. Метод удачно сочетает преимущес¬тва метода гемодиализа и гемофильтрации и обеспечивает эффективность с помощью использования специальных диали¬заторов с полупроницаемыми мембранами, что отличаются высокой гидравлической проницаемостью. При этом контролируется величина системного АД, так как при снижении АД и больших потоках диализирующей жидкости, которые необходимы для эффективности очищения, может возникнуть противоположный градиент давлений в диализаторе и смещение нестерильной жидкости в организм пациента.

• Форсированный диурез. Данный метод детоксикационной терапии широко применяется, при сохранной функции почек, от экзогенной интоксикации (барбитуратами, метиловым спиртом и др.) или острого гемолиза (при трансфузии несовместимой крови, гемолити¬ческих ядах). Эффективность терапии достигается при диурезе не менее 100 мл/час, иногда при диурезе порядка 600-800 мл/час. С целью оптимизации форсированного диуреза в терапию включают Допамин, Трентал, Кавитон.

• Перитонеальный диализ. Простой и относительно эффективный метод очищения крови используют только при пол¬ной безнадежности и отсутствии возможности провести другие методы эфферентной терапии. Однако перитонеальный диализ создает собой двойственную проблему в хирургии. С одной сторо¬ны, при его использовании есть риск возникновения раз¬литого перитонита, с другой - при перитоните его применяют для удаления продуктов нарушенного метаболизма, причиной чего становятся концентрационные гра¬диенты между диализирующим раствором и кровью. Также применяют, чтобы удалить инфекционных агентов из брюшной полости. Клинически, метод обеспечивает эффект только при условии от¬сутствия в брюшной полости высоковирулентной ассоциативной микрофлоры и, следовательно, его не назначают от наиболее тяжелых форм разлитого гнойного перитони¬та. При перитоните повышается всасывательная способность брюшины, что может привести к развитию неуправ¬ляемой гипергидратации.

Популярными методами экстракорпорального очищения крови считают:

• Гемосорбцию, с проведением гемоперфузии крови пациента с объемом 1-2 ОЦК, и применением насоса через колонку, которую заполняют сорбентом. Многим пациентам при проведе¬нии гемосорбции применяют премедикацию с помощью седативных, антигистаминных, холинолитических препаратов, и по показаниям - глюкокортикоидов. Чтобы предотвратить тромбообразование в перфузионной системе, до гемосорбции выполняется гепаринизация, подсчитывая дозу из расчета 500 ед/кг веса больного. По окончании процедуры действие гепарина нейтрализуют 1%-ным раствором протаминсульфата внутривенно при дозе 1.5 мг на 1 г гепарина.

• Плазмосорбцию, при которой получают плазму, "очищенную" на сорбционной колонке, используя сепаратор, плазмофильтры, центрифугирование, и возвращают ее пациенту.

• Наиболее доступным методом считают гастроэнтеросорбцию, при котором связываются и удаляются с сорбентом из просвета желудочно-кишечного тракта:

— токсины, попавшие из внешней среды;

— токсины, попавшие в результате переноса через полупроницаемые мембраны;

— токсины, образующиеся в самом кишечнике.

В клинической практике пользуются гранулированными сорбентами (СКН, КАУ, СКНП), порошками (карбозитом, энтеросорбом), таблетками (АУВМ, гастросором) и белыми сорбентами - пастами и гелями на основе полиметилоксана с сорбционной поверхностью - 100-10000 кв. см, которая значительно превышает поверхность сорбентов из активированных углей (1 кв. см). Но всеже, для экстракорпо¬рального очищения крови, их эффективность считают невысокой, так как катас¬трофически снижается кровоток в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке.

• Иммуносорбцию, как вариант плазмосорбции с использованием сорбентов с антителами, закрепленных на носителе.

• Спленосорбцию, как вариант иммуносорбции и гемоперфузии. Здесь используется в качестве колонки изолированная свиная селезенка. Как вариант плазмосорбции, при спленосорбции заполняют сорбционную колонку размельченной тканью селезенки свиньи.

Спленосорбция обеспечивает эффект этих двух составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной.

• Гемо- и плазмоэкстракции. Данными экстракционными эфферентными методами с помощью эк¬страгентов, удаляют гидрофобные ксенобиотики, эндотоксины, биоло¬гически активные вещества липидной природы при экзо- и эндотоксикозах с помощью трех основных направлений:

• 1. Экстракцией из биологических жидкостей в обычном варианте, используя двухфазную систему при контакте очищаемой жидкости непосред¬ственно со слоем органического растворителя.

• 2. Экстракцией через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, при использовании эстрагента вместо водного диализирующего раствора.

• 3. Экстракцией с жидкой мембраной: при контакте органичес¬кого растворителя одновременно с очищаемой жидкостью и водой, что поглощает удаляе¬мое вещество, образуется однослойная мембрана между двумя жидкостями.

• В качестве экстрагентов липопротеидов применяют эмульсии с дигитонином, томатонином или со спиртом и эфиром. Иногда используют вазелиновое масло ВМ-1, ВМ-5, медицинские или изопарафиновые масла и т. д. В настоящее время для холестерина, липидов, билирубина пользуются плазмоэкстракторами.

• Плазмаферез. Данным методом удаляют плазму, содержа¬щую токсические продукты, и адекватно замещают ее плазмой доноров, коллоидными и кристаллоидными и растворами Альбумина, удаляя при этом все суб¬станции, которые растворены в плазме, что не зависит от их приро¬ды (могут быть водорастворимыми или жирорастворимыми) и молекулярного веса (бывают низко-, средне-, крупномолекулярными структурами). Детоксикационный эффект зависит от механического удаления ингредиентов плазмы, создающих интоксикацию, и влияющих на общую реакцию организма при эксфузии крови (плазмы).

• Противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и иной благоприятный эффект при лечебном действии плазмафереза достигается при удалении:

— микробов и токсинов, ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и при устранении блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы);

— лимфокинов с активированными структурами системы комплемента, медиаторами воспаления, простагландинами, простациклином, тромбоксаном и другими продуктами арахидоновой кислоты;

— прокоагулянтов, криоглобулинов, которые действуют при синдромах с повышенной вяз¬костью и отравлениях;

— при удалении или уменьшении антител (противолимфоцитарные и другие анти¬тела);

— для того, чтобы восстановить чувствительность рецепторов к гор-монам.

В медицинской практике отделяют плазму от эксфузируемой крови двумя способами:

1. Прерывистым, или ручным методом центрифугирования, используя полимерные кон¬тейнеры. При ручном плазмаферезе удаляется 0,5-3л плазмы за 1-4 часа без пред¬варительной гепаринизации организма. Профилак¬тику тромботических осложнений и ДВС осуществляют антиагрегантами (Курантил и др.).

2. Непрерывным, или автоматизированным с использованием сепаратов 2-х типов:

— центрифуги с непрерывным током крови. При этом забор крови с фракциони¬рованием ее и возвратом клеток пациенту осуществля¬ют непрерывно;

— фракционатора непрерывно-периодического типа. При этом забор, разделение и изъятие компонентов крови про¬исходит до заполнения ротора клетками. После перерыва, во время которого ротор освобождают от эрит-роцитов, начинают новый цикл.

При непрерывном фракционировании удаляют 35-40 мл плазмы со скоростью кровотока в сепараторе 100 мл/мин.

При этих методах требуется обязательное назначение Гепарина перед началом процедуры, доза - 40-60 ед/кг; при продолжительной операции более 1—1,5 часов, дополнительно вводят половину первоначальной дозы.

Восполняют объем удаляемой плазмы, поддерживают онкотическое давление крови, корректируют электролитные сдвиги и проводят профилактику нарушения свертываемости крови путем плазмозамещения, используя кристаллоидные, коллоидные и растворы альбумина, свежезамороженной плазмы. Свежезамороженная плазма со¬держит все удаляемые компоненты плазмы с факторами свертывания крови и иммуноглобулинами. При высоком риске трансфузионных осложнений, существенно возраста¬ющем с увеличением числа доз от различных доноров, приводит сокращению применения этого пре¬парата. Поэтому в условиях клиники первый литр удаляемой плазмы заменяют изотоничес¬ким раствором хлорида натрия, иногда дополняя его раствором альбумина, что дает положительный эффект.

Опасность при плазмаферезе представляет неконтролируемое уменьшение содержания имму¬ноглобулинов, что влечет за собой снижение иммунной резистентности организма. Восстанавливают естественный уровень IgG, без соответствующей терапии довольно продол¬жительное время (21 день). Снижение уровня IgM и IgA не столь существенно значение, т. к. восста-навливают их уровень в течение 5 - 6 дней. В связи с иммунодефицитом, пациентам с неоднократными процедурами плазмафереза назначают им-муностимуляторы, а также подбирают антибиотики с учетом их иммунодепрессивных свойств.

Таким образом, методы эфферентной медицины - это жизненная необходи-мость, особенно в условиях экстремальных ситуаций и лечении бесперспективных больных. Все описанные методы не претендуют на исключительность. Выбирают тот или другой из них в зависимости от природы интоксикации и технического оснащения, доступного лечащему врачу.

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 145677

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Что такое менингококковая инфекция, профилактика и методы ее лечения (02-02) Менингококковая инфекция – лечение (02-02) Как правильно лечить кисту яичника? У ГОМЕОПАТА! (02-01) Металлокерамика на имплантах – преимущества и недостатки зубных имплантов (01-31) Боль после имплантации зубов – причины и осложнения. Устранение опухоли и боли (01-31) Холецистит – причины, симптомы, диагностика и лечение (01-30) Гепатиты A, B, D, C – симптомы и лечение (01-30) Желтуха – симптомы, диагностика и лечение (01-29) Шизофрения – признаки, симптомы и виды течения болезни (01-29) Шизофрения с непрерывным течением – формы заболевания (01-29)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы