Субарахноидальное кровоизлияние – причины, симптомы, диагностика и лечение

Субарахноидальным кровоизлиянием (САК) – называют кровотечение в субарахноидальном пространстве (между мозгом и арахноидальной оболочкой).

При остром субарахноидальном кровоизлиянии - кровь может располагаться преимущественно на основании головного мозга (видно на компьютерной томографии)

При нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии - форме острого нарушения мозгового кровообращения геморрагического типа (форма геморрагического инсульта), кровь будет изливаться под паутинную оболочку головного мозга, то есть подпаутинное (субарахноидальное) пространство.

Субарахноидальное кровоизлияние – причины

Возникнуть субарахноидальное кровоизлияние может по причине:

• Кровотечения из артериовенозной мальформации;

• Нарушения свертывания;

• Кровотечения из аневризмы артерии головного мозга;

• Травмы головы;

• Применения препаратов, которые угнетают свертывающую системы (напр. Варфарин);

• Идиопатических (неизвестных) причин.

• Гипертонической болезни, атеросклероза, заболеваний крови (реже).

С травмой связывают субарахноидальные кровотечения при падениях, особенно у пожилых людей, при автоавариях. Причиной может быть разрыв аневризмы, особенно у женщин. Развиваться САК может при таких факторах риска:

• При наличии аневризм в иных кровеносных сосудах.

• Фибромышечной дисплазии и других заболеваниях соединительной ткани.

• Артериальной гипертензии и гипертонической болезни.

• Поликистозной болезни почек.

• При курении, употреблении большого количества алкоголя, наркотиков и избыточном весе.

• Субарахноидальных кровоизлияниях у других членов семьи.

• При физической нагрузке, или во время полового акта.

• При менингеальных симптомах на фоне раздражения кровью мозговых оболочек.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния проявляются:

• Локальной головной болью в области лба, глазниц, возникающей перед кровоизлиянием, напоминающей мигрень по причине подтекании крови из еще неразорванной аневризмы. При обнаружении аневризмы до ее разрыва, даст возможность оперировать ее с наименьшим риском для больного.

• Внезапной сильной головной болью, более сильной в области затылка.

• Нарушением сознания (сопором, комой).

• Нарушением двигательной функции (лицевой мускулатуры, рук, ног).

• Нарушением чувствительности.

• Болью в шее.

• Постоянной тошнотой и длительной рвотой.

• Светобоязнью и судорогами.

• Ригидностью (трудносгибаемостью) шеи.

• Нарушением зрения (двоением в глазах, «слепыми пятнами», потерей зрения в одном глазу).

• Нарушением дикции.

• Изменением размеров зрачков и опущением века (птозом) — обычно при вовлечении в процесс глазодвигательного нерва.

Для постановки диагноза субарахноидального кровоизлияния выполняют:

• Проверяют наличие ригидности шеи, неврологических нарушений.

• Анализ истории болезни и физикальный осмотр пациента с целью обнаружения симптомов САС.

• Компьютерную томографию (КТ) головного мозга без контраста.

• Выявление на КТ других патологий (или их отсутствие), вызывающих сильную головную боль.

• Дифференциальный диагноз с менингитом, мигренью и тромбозом венозных сосудов, поскольку эти заболевания также сопровождаются сильной головной болью.

• Спинальную пункцию для получения спинномозговой жидкости, содержащей кровь при САК. Это выполняется в экстренных случаях и при отсутствии САК на КТ, а также для выявления аневризм сосудов головного мозга.

• Ангиограмму, показывающую аневризму артерии головного мозга. С помощью транскраниального допплера оценивают кровоток по внутричерепным сосудам, выявляют наличие спазма сосудов, поэтому его используют для оценки результата лечения.

• Через несколько дней применяют метод магнитно-резонансной томографии.

• После верификации диагноза, выявляют источник субарахноидального кровоизлияния.

Методы лечения субарахноидального кровоизлияния

Лечение на первых этапах проводят в нейрохирургическом реанимационном отделении для скорейшей стабилизации больных. При травматическом происхождении САК, проводится операция для удаления больших скоплений крови. При разрыве аневризмы - ее ушивают. Аневризму могут клипировать — накладывать клипсу на ее шейку, либо вводить в нее эндоваскулярно платиновую спираль — коил. При этом катетер заводится через бедренную артерию. Контролируя рентгеноскопом, попадают во вниримозговую артерию с «сидящей» на ней аневризмой. При клипировании требуется краниотомия, то есть вскрытие черепа, а при введении спирали — в этом нет необходимости. Операцию выполняют в зависимости от локализации и размера аневризмы, и состояния больного. Недостатком введения спирали является возможный повторный разрыв аневризмы. Поэтому такие больные наблюдаются в течение многих лет.

При лечении САК важно устранить спазм сосудов с помощью введения блокаторов кальциевых каналов — Нимодипина (Нимотопа). Контролируют вазоспазмы транскраниальным допплером.

При субарахноидальном кровоизлиянии требуется тщательный уход за больными, чтобы предупредить повторные кровоизлияния (например, не допускают возникновения запоров), а также профилактика многочисленных потенциальных осложнений.

Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии бывает неутешительным. После заболевания может наступить инвалидность, летальный исход, особенно после повторного САК. Прогноз находится в зависимости от возраста и исходного состояния пациента, степени и локализации кровоизлияния с наличием или отсутствием гипертензии, инфаркта, повышения сахара и болезней печени в анамнезе и иного.

При лечении САК выполняют:

• Поддерживается строгий постельный режим, исключаются физические нагрузки, и ограничивается повышение внутригрудного кашля и брюшного давления (натуживания).

• Купируется кашель с помощью Кодеина, Либексина, Глауцина.

• Проводится анксиолитическая терапия с помощью Реланиума, доза - 20 мг внутримышечными инъекциями, Оксибутирата натрия внутривенными вливаниями, до за - 5 мл 20%.

• Проводится анальгезия с применением Анальгина, Пенталгина и др.

• Выполняется гемостатическая терапия и ингибиторы фибринолиза:

- аминокапроновой кислотой — 12-18 г в 400 мл 5% глюкозы, дважды в сутки (со скоростью 30-40 кап/мин), в течение 10 дней;

- или транексамовой кислотой (6-12 г/сутки), Гемофобином, доза — 5 мл, два или три раза в сутки внутримышечными инъекциями.

• Быстро подавляют фибринолитическую активность:

- сочетая внутривенное введение аминокапроновой кислоты (5% раствор, добавляя в изотонический раствор NaCl – 100 мл) с введением препарата внутрь, при начальной дозе – 5 г, последующей - 3-5 г, общей дозе - 24-26 г в сутки;

- сочетая аминокапроновую кислоту с гепарином (смесь: 5% глюкоза – 300 мл, аминокапронат – 12 г и гепарин – 7500 ЕД, введение внутривенное капельное со скоростью - 20-30 кап/мин) 2 раза в сутки;

- сочетая транексамовую кислоту (доза 3 мг в сутки) и ингибитор калликреин-кининовой системы — Апротинин ( доза 400 000 Ед в сутки).

• Блокируют кинины, протеазы, плазмин, особенно во время прорыва крови в желудочки мозга и размягчения мозга, применением ингибиторов протеаз — Контрикала (внутривенным капельным введением, доза - 10-15 тыс. ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия, доза – 300-500 мл) или Гордокса (внутривенным капельным медленным вливанием, доза 500 тыс. ЕД - в первые сутки, а на 2-е сутки и далее - доза - 100 тыс. ЕД через 3-4 часа, в изотоническом растворе, доза – 300-500 мл).

• Рекомендуется введение более высоких доз Контрикала — 25-75 тыс. ед. в сутки внутривенным капельным вливанием, курс - 3 инфузии.

• Проводится антиангиоспастическая терапия:

• - интракаротидным введением Папаверина (капельным вливанием, доза - 0,5-0,6 г в изотоническом растворе, доза – 1000 мл, в течение 6-8 часов (повторяют через 4 часа);

• - и интракаротидным введением Эуфиллина, доза - 10 мл 2,4% р-р струйно, 4 раза в сутки;

• - с применением Нимотопа (см. ниже);

• - с использованием Реополиглюкина, доза - 10 мг/кг 2 раза в сутки, добавляя Галидор – доза – 0,05 г — при диффузном спазме и тяжелом состоянии;

- внутривенным введением антагонистов кальция — Верапамил, Флунаризин (доза - 0,6-1 мг/кг);

• - с применением Изадрина (ингаляции, доза - 0,5-1 мл 3-4 раза в день; сублингвально — доза - 5 мг; внутривенное капельное введение, доза — 125 мг);

- с применением Лидокаина — внутривенным капельным вливанием, доза - 100 мг в течение 2-3 часов (при скорости - 2 мг/мин), повторным введением — через 6-8 часов.

В послеоперационный период, после ангионейрохирургического вмешательства, принимаются профилактические меры воспалительных и ишемических осложнений. Для этой цели проводят антибактериальную терапию с препаратами различных групп:

• Бензилпенициллином, при дозе — до 8 млн. Ед в сутки.

• Эндолюмбальным введением бензилпенициллина натрия – доза - 25-50 тыс. Ед.

• Интракаротидным введением натриевой соли пенициллина, доза - 150-200 тыс. Ед ежедневно или через день.

Проводят ингаляционную терапию со следующими особенностями консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии:

• Предупреждают и лечат нарушения дыхания с респираторной терапией, начинаемой сразу при поступлении больного в отделение интенсивной терапии.

• Проводят интубацию трахеи и ИВЛ по причине развития острой дыхательной недостаточности с амбивалентным происхождением.

• Стабилизируют системную гемодинамику. Поддерживают адекватные параметры гемодинамики, осуществляя наблюдение по монитору или динамике за системным артериальным давлением, частотой и ритмом сердечных сокращений. Из-за стресса большинство больных с САК доставляются с повышенным артериальным давлением, а также по причине преморбидного гипертонического фона, ВЧГ, формирующегося церебрального вазоспазма с исходом в инфаркт мозга. Поэтому резко снижать артериальное давление до «нормальных» показателей не только нецелесообразно, но и окажется дополнительным повреждающим фактором. Иногда систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст. – это уже «повреждающий» фактор, поэтому начинают корректировать артериальную гипертензию, начиная именно с данных показателей с помощью растворимых форм: ганглиоблокаторов (Арфонада, Пентамина, Бензогексония), нитропрепаратов (Нитроглицерина, Натрия Нитропруссида, Перлинганита), внутривенным введением инфузоматов.

• При гипотензивных реакциях по причине разрушения подкорковых и стволовых центров, внутривенно дозировано вводят адреномиметики (выбирают, в основном, Дофамин).

Кроме вышесказанного:

• Проводится терапия диэнцефально-катаболического синдрома, при котором проявляется гипертермия, тахипноэ, тахикардия, гипергидроз. Купируют указанные явления с использованием литических смесей, приводящих к нейровегетативной блокаде. При разнообразной рецептуре литических коктейлей, обычно они состоят из нейролептиков (Аминазина или Дроперидола), транквилизаторов (Седуксена), антигистаминных препаратов (Пипольфена, Тавегила). В последние годы купируют гипоталамические симптомы с использованием длительной, управляемой седатации с помощью препарата Дипривана (Пропофола) — современного гипнотика, приспособленного для длительной внутривенной инфузии. Его хорошо переносят больные, можно дозировать. Препарат положительно влияет на метаболизм в головном мозге и его кровоснабжение в критических условиях.

• На фоне развившегося вазоспазма, для положительного эффекта проводят ЗН-терапию с назначением комплекса препаратов и инфузионную терапию для обеспечения гиперволемии, гемодилюции и гипердинамического типа гемодинамики.

• Проводят дегидратационную терапию, которая при САК не будет иметь сколько-нибудь значимого самостоятельного значения, но ее осуществляют по тем же принципам, что и при ВЧГ иного происхождения.

• Противосудорожную терапию назначают пациентам с САК по причине эпилептических припадков. При снижении частоты припадков в остром периоде, антиконвульсантами не достигают долговременного профилактического эффекта. Поэтому выбирают препараты - производные Вальпроевой кислоты (Депакин, Депакинхрон).

• Гемостатической и антифибринолитической терапией проводят лечение любой САК, но особенно аневризматической этиологии. Основной целью при назначении препаратов этого класса является предупреждение повторных кровоизлияний из разорвавшейся аневризмы с формированием плотного свертка крови в ее полости. При аневризматическом САК пользуются антифибринолитическими препаратами — Е - аминокапроновой кислотой (е-АКК) и Транексамовой кислотой. Целесообразность применения антифибринолитических средств обосновывается данными исследований, доказывающих, что вслед за развитием САК Введение е-АКК начинают как можно раньше и продолжают примерно 2 недели, до момента клипирования аневризмы. Суточная доза будет составлять - 30 г, с введением препарата внутривенным капельным дробным вливанием - 4-6 раз в сутки.

• Назначается антифибринолитическая терапия для снижения частоты повторных САК в остром периоде. Вместе с тем, при назначении только е-АКК возможно возрастание частоты ишемических и тромбоэмболических осложнений. В связи с этим рекомендуется одномоментное введение е-АКК и гепарина. При этом улучшаются реологические свойства крови, что в 3 раза снижает частоту как рецидивирующих кровоизлияний, так и ишемических осложнений. Вначале вводят смесь: 5% раствор е-АКК, доза – 300 мл и гепарин, доза – 7500 ЕД. Раствор вводят внутривенным капельным вливанием со скоростью 1 мл/мин 2 раза в сутки.

• Перед каждым последующим введением определяется время свертывания крови. Если происходит его колебание, изменяется доза гепарина (до 20000-25000 ЕД/сут).

• Проводится гормональная терапия с ранним назначением Дексаметазона (доза - до 24 мг/сут). При этом достигают церебропротекции на фоне потенциальной ишемии, уменьшают отек мозга, подавляют вазоспазмы, предупреждают раннюю водянку. Позитивно влияет на исходы аневризматического САК у мужчин препарат Трилазад, разработанный недавно. Принимают в суточной дозе - 2 - 6 мг/кг с таблетированным Нимотопом, достоверно снижающем частоту спазма и отсроченного инфаркта мозга.

• Проводят терапию церебрального вазоспазма. Выраженными морфологическими изменениями сосудистой стенки при вазоспазме определяется низкая эффективность традиционных вазоактивных препаратов (Папаверина, Эуфиллина). Поэтому предполагают, что наиболее перспективными будут ранние операции (в самые первые 72 ч после кровоизлияния) при клипировании аневризм и санации субарахноидальных пространств, а также раннее назначение блокаторов медленных кальциевых каналов.

• Препаратом Нимодипин (Нимотол С) эффективно проводят медикаментозную профилактику и терапию вазоспазма и отсроченных инфарктов мозга при аневризматических и травматических САК. Профилактическое его применение начинается с первых суток КТ-верифицированного САК и продолжается в течение наибольшей опасности развития спазма ( 21 день). При этом первые 2 недели используют парентеральное его введение, а в последующие 7 дней — принимают таблетки.

• Терапевтическое применение препарата Нимодипин (Нимотол С) осуществляется с той же последовательностью, но уже с учетом фона развившихся осложнений. Если при профилактическом и терапевтическом применении Нимотопа С предпринимается оперативное вмешательство для устранения источника кровоизлияния, то препарат применяется еще 5 суток после вмешательства. Терапия всегда начинается с внутривенного введения раствоpa с начальным темпом инфузии, составляющем - 1 мг/час Нимотопа С (5 мл раствора), и вводят на протяжении 2-х часов. При удовлетворительной переносимости она повышается в 2 раза.

• Инфузию Нимотопа С осуществляют в центральном катетере, параллельно вливают сопутствующие растворы в объеме не менее 1000 мл/сут.

• Рекомендуется продолжение введения Нимотопа С во время анестезии, ангиографии, операции.

• Спустя 5-14 дней после начала инфузии и с отсутствием ишемических осложнений, проводится терапия Нимотопом С в таблетках, при курсе – 1 неделя, в суточной дозе 360 мг (2 таблетки по 0,03 г х 6 раз/сут.). Во время операций или в послеоперационном периоде используется интрацистернальный способ введения Нитомола С посредством микроирригатора, доза - 20 мл разведенного раствора (1 мл Нимотопа С на 19 мл раствора Рингера).

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 218587

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Язвенно-некротический стоматит Венсана – симптомы, диагностика и лечение (02-09) Гингивит - методы лечения (02-08) Хронический гингивит – причины, симптомы, диагностика (02-08) Пародонтит - хирургические методы лечения (02-07) Пародонтит - методы лечения (02-06) Боль в десне - причины и лечение (02-05) Экстракорпоральная гемокоррекция - инновационные технологии очистки крови (02-04) Детоксикация организма – показания для проведения и методы (12-01) Экстрокорпоральное переливание и очищение крови, детоксикация организма (02-03) Что такое менингококковая инфекция, профилактика и методы ее лечения (02-02)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы