Дистальная часть лучевой кости – лечение внутрисуставных переломов

В дистальной части лучевой кости бывает до 13 сложных внутрисуставных переломов, требующих хирургического лечения. Переломы бывают по причине высокоскоростной травмы и могут сопровождаться повреждениями мягких тканей. Перед операцией поводят ее планирование с классификацией переломов и выбирают хирургическую тактику. Лечить внутрисуставные переломы дистальной части лучевой кости - сложная задача с тщательным определением конфигурации перелома, особенно при вдавленных суставных фрагментах. Иногда определить конфигурацию сложно осуществить на основании стандартных рентгенограмм, и требуется выполнение компьютерной томограммы. При определении типа перелома, хирург определяется с выбором закрытого или открытого метода репозиции и техникой восстановления конгруентности сустава, используя надежные критерии при оценке адекватности репозиции, которые могут позволить составить ясный прогноз долгосрочных результатов лечения.

Классические критерии для успеха репозиции определяются:

• Радиальным отклонением (в среднем 23°- 24°) дистальной суставной поверхности лучевой кости на переднебоковой проекции во время движения от дистальной к проксимальной части.

• Наклоном лучевой кости, ладонным отклонением дистальной части лучевой кости в сагиттальной проекции во время движения от дистальной к проксимальной части (на 11°-12°, в направлении ладони).

• Длиной лучевой кости, расстоянием (9-12 см) между линиями, перпендикулярными к оси лучевой кости от верхушки шиловидного отростка лучевой кости и плоской поверхности головки локтевой кости (не путайте с верхушкой шиловидного отростка локтевой кости).

Isani и Melone рекомендуют измерять девиацию локтевой кости и считают более достоверным методом, чем измерение длины лучевой кости. Также рекомендуют рентгенографические критерии, которые отражают общее расположение фрагментов без конгруентности суставной поверхности.

Согласно исследованиям, стало очевидно, что восстанавливать суставную целостность важнее прочих критериев для долгосрочных рентгенологических и клинических результатов. Было обнаружено частое возникновение остеоартрита при отсутствии восстановления суставной целостности, более редкое - при условии ее восстановления. Доказано, что показанием к открытой репозиции является остаточное смещение на 2 мм или более в поверхности суставов. Восстановление и сохранение наклона лучевой кости и ее длины является не столь критичными по сравнению с репозицией суставной поверхности. Исследователи предложили классификации, которые уделяют большое значение степени суставного разрушения.

Поскольку отклонение лучевой кости, ее наклон и длину восстанавливали посредством закрытой репозиции с использованием для иммобилизации гипс, стержни и наружную фиксацию (в комбинации), и не достигли восстановления суставной конгруэнтности, авторы изучили возможности открытой репозиции с внутренней фиксацией при реконструкции суставной анатомии.

Хирургическая тактика лечения внутрисуставных переломов

При небольших размерах суставных фрагментов, ограниченности хирургического доступа, сложных мягкотканых структурах, лечить оперативно внутрисуставные переломы дистальной части лучевой кости довольно трудно. Планируют и проводят вмешательство в четыре этапа: предоперационное планирование, хирургический доступ, репозиция перелома, предварительная и окончательная фиксация.

Предоперационное планирование объединяет в себе несколько функций, при которых:

• Определяют природу анатомии внутрисуставного и внесуставного перелома.

• Оценивают сопутствующие повреждения окружающих нервнососудистых структур.

• Оценивают состояние мягких тканей. При затруднении оценивать скелетную архитектуру дистальной части лучевой кости по стандартным рентгенограммам из-за свисающего кортикального края тыльной субхондральной костной поверхности и возможного разрыва в зоне перелома со смещением фрагментов перелома и импакцией по задней, передней поверхностям или по центру, выполняют томограмму в латеральной или переднезадней проекции. С помощью томограммы, особенно в боковой проекции, определяют степень и локализацию смещения фрагментов перелома. Это часто жизненно необходимо для получения адекватной информации.

• Поскольку в экстренной ситуации часто нет возможности провести томографическое исследование, выполняют манипулятивную репозицию в экстренной операционной, а затем выполняют плановую томографию.

• Иногда переносят хирургическое вмешательство на более поздние сроки при подобных сложных переломах до получения томограммы по причине значительных повреждений мягких тканей с отеком. Поэтому перенос вмешательства оказывает благоприятное влияние при лечении подобных ран особенно если наблюдаются более сложные внутренние травмы такие например как

разрыв связок коленного сустава

. Важно при хирургическом лечении таких сложных, трудных переломов выполнять его в плановом, а не экстренном порядке, с наличием всех необходимых инструментов и оборудования, которые готовят к операции.

Хирургический доступ при лечении внутрисуставных переломов

Передний (волярный) доступ

При планировании хирургического разреза обеспечивают адекватное обнажение суставной поверхности, чтобы предупредить отрыв соединений мягких тканей от фрагментов и повреждение нервнососудистых структур. При высокоскоростной травме планируют и выполняют длинный обширный доступ, захватывающий проксимальную часть ладони, через который возможно рассечение поперечной связки-удерживателя (retinacular flexorum). Рассечение выполняют зигзагообразно или продольно с последующей z-пластикой для свободного восстановления после завершения операции.

При планировании хирургического доступа обязательно учитывается анатомия поверхности перелома. При наличии большого смещенного шиловидного фрагмента лучевой кости, а также переднего полулунного фасеточного фрагмента, может возникнуть необходимость выполнения достаточно обширного доступа к зоне перелома. В связи с этим хирург очень осторожно выбирает доступ с учетом возможного повреждения срединного нерва и его ладонной кожной ветви. В подобной ситуации рекомендуют провести идентифицирование ладонной кожной ветви и помнить о ее локализации в ходе вмешательства.

При лечении большинства переломов доступ несколько смещают по направлению локтевой кости, отводят срединный нерв с артерией лучевой кости, лучевым сгибателем кисти латерально, а сухожилия сгибателей - латерально или медиально, что зависит от репозиции перелома и ее ососбенностей. Специалист очень аккуратно относится к ретракции мягких тканей, избегает продолжительного сдавливания ретракторами срединного нерва, особенно самоудерживающимися ретракторами. При ретракции срединного нерва хирург должен часто изменять расположение ретракторов.

После ретракции мягкотканых структур обнажают pronator quadra-tus. Мышцу приподнимают как единое целое, оставляя ее прикрепленной либо латерально, либо медиально, что зависит от особенностей анатомии перелома. Эту мышцу часто используют при зашивании раны, чтобы частично закрыть имплантаты, установленные по передней поверхности лучевой кости. Внесуставные переломы (перелом Smith) или двухфрагментарные срезающие переломовывихи (перелом Barton's) можно репонировать сопоставлением метафизарных зон перелома, это невозможно при наличии более сложных внутрисуставных переломов.

Латерально получают прямую визуализацию суставной поверхности, поэтому ее часто обнажают через ладонную капсулу. Поскольку передние лучезапястные и связочные структуры анатомически очень важны, вскрывают капсулу из ограниченного продольного разреза в ее проксимальной части. При неадекватном обнажении и иссечении связок ладонной капсулы, происходит нестабильность фрагментов перелома, деваскуляризация небольших метафизарных фрагментов и возможное образование межзапястной нестабильности.

Как во время доступа к переломам дистальной части большой берцовой кости, аккуратно определяется анатомия перелома и со степенью смещения. Лучше всего определяется глубина метафизарного разрыва с использованием метода «открытой книги». Это особенно критично при предположении наличия импактированного или ротированного фрагмента и на основании исследования предоперационной томограммы.

Задний (тыльный) доступ

Задний доступ является более прямолинейным при обнажении меньшего количества мягких тканей. Обычным продольным срединным разрезом превосходно обнажают и ограничивают степень лимфатических и венозных нарушений. Возможно вскрытие удерживателя мышц-разгибателей между вторым и третьим или между третьим и четвертым компартментами, и последующее его приподнятие над периостальным слоем для сохранения перегородки, разделяющей компартменты. Также заметны суставные фрагменты при продлении доступа через заднюю капсулу. В будущем возможно использование тыльного доступа даже при наличии суставных фрагментов, с линией отрыва, проходящей кпереди, при условии разработки подходящего низкопрофильного имплантата, позволяющего избежать повреждения верхних сухожилий мышц-разгибателей.

Репозиция перелома и предварительная фиксация

Проводится, при значительном раздроблении, высокоскоростной травме и отеке мягких тканей, дистракция фрагментов и мягких тканей с применением продольного вытяжения и наружного фиксатора. Для этой цели устанавливают наружный фиксатор, вытягивающий фрагменты перелома вместе с мягкими тканями, а также обеспечивающий деликатную репозицию. При необходимости выполняется большая дистракция с помощью фиксатора. Хотя фиксатор может ограничивать манипуляции с запястьем, при необходимости его легко делают слабее. После идентифицирования фрагментов перелома и определения анатомии перелома, выполняют репозицию каждого фрагмента. Как и при переломе пилона дистальной части большеберцовой кости, репонируют основные суставные фрагменты, предварительно удерживая спицами Киршнера. Чтобы исключить помехи, выполняя окончательный остеосинтез, спицы Киршнера вводят как можно дистальнее в сторону противоположного интактного кортикального слоя. Если спицы будут мешать установке окончательного имплантата, их удаляют из задней поверхности при переломах, которые локализуются по передней поверхности.

Окончательная фиксация

Перед установкой имплантата хирург определяет наличие (или отсутствие) дефекта метафизарной кости, образовавшегося при подъеме и репозиции фрагментов перелома. При наличии дефекта его заполняют губчатой костью, которую берут из подвздошного гребня, либо используют небольшого объема трансплантат из латерального надмыщелка дистальной части ипсилатеральной плечевой кости. Для стабилизации дистальной части лучевой кости еще нет идеального имплантата. Специально для этой области разработали малую 3,5 мм Т-образную углообразную пластину, но в некоторые ситуации требуют поперечного компонента более широкого для выполнения фиксации.

Дополнительно используются межфрагментарные винты, которые вводят с шайбами, для исключения фрагментации тонкой метафизарной кости. Во время имплантации пластины первый винт вводится в продолговатое отверстие диафизарной части пластины с предварительным фиксированием пластины в кортикальном слое дистальной части диафиза и обеспечением некоторой возможности маневрирования пластиной проксимально, дистально или медиально. Рентгеновские снимки выполняют для подтверждения правильного расположения пластины, особенно по отношению к реконструкции суставной поверхности.

Иногда случаются переломы, при которых вводят винты в дистальные фрагменты при наличии более тяжелого раздробления в дистальной части лучевой кости. В подобных случаях с помощью пластины выполняется разгружающая функция при поддерживании репозиции фрагментов. Пластины, установленные по передней поверхности кости, редко, или вообще не становятся причинами проблем в прилегающих скользящих структурах, в отличие от пластин, которые имплантированы по задней поверхности кости. В подобных ситуациях при выступающих головках винтов удаляют пластины в более позднем периоде.

При многооскольчатых переломах и обширной зоне раздробления, что распространяется на метафизарную поверхность, устанавливать пластины довольно трудно или вообще невозможно. В подобных случаях считается важным сохранить поднятие фрагментов перелома, используя губчатый трансплантат и наложить наружный фиксатор на срок не менее восьми, а лучше на десяти недель. Использование наружного фиксатора со спицами Киршнера чревато оседанием зоны перелома, поэтому предпочитается использование опорной пластины.

Дополнительные методы лечения

Дополнительные хирургические вмешательства включают в себя высвобождение туннеля запястья: выделение локтевого нерва в области запястья, тенолиз мышцы-сгибателя, кожная пластика расщепленным лоскутом.

Послеоперационное лечение заключается в наложении съемного ортеза и короткой гипсовой повязки на шесть недель при тяжелом многооскольчатом переломе дистальной части лучевой кости, а также многооскольчатом переломе дистальной части диафиза локтевой кости.

Активную мобилизацию пальцев и предплечья начинают в первый день после операции. Активную мобилизацию запястья начинают спустя 3-5 дней после операции, при лечении некоторых переломов не используют наружный фиксатор. При использовании пластины вместе с наружным фиксатором удаляют наружный фиксатор и начинают активную мобилизацию запястья спустя три недели после операции.

Послеоперационную оценку выполняют по субъективным, объективным и рентгенографическим параметрам. Учитываются субъективные факторы с проявлением боли, функциональными ограничениями, внешним видом, а также с учетом возобновления профессиональной деятельности или нетрудоспособности. Объективную оценку выполняют и при изучении лучезапястного сустава по поводу формирующейся деформации, при пальпации по поводу пастозности или анормальной подвижности дистальной части лучелоктевого сустава, а также измеряют объем движений в суставах верхней конечности, оценивают натянутость мышц, тестируют силу сжатия кисти с использованием динамометра и измеряют тактильной чувствительность.

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 194898

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Хирургический ладонный доступ – лечение переломов (02-15) Система эндопротезов «ARTICULA» для плечевого сустава (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – методы лечения (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – механизм эрекции, причины и диагностика заболевания (02-13) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – методы лечения (02-12) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – причины, симптомы, диагностика (02-11) Субарахноидальное кровоизлияние – причины, симптомы, диагностика и лечение (02-10) Язвенно-некротический стоматит Венсана – симптомы, диагностика и лечение (02-09) Гингивит - методы лечения (02-08) Хронический гингивит – причины, симптомы, диагностика (02-08)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы