Перелом плечевой кости диафизарный – ретроградный остеосинтез гвоздями

При использовании интрамедуллярного остеосинтеза для лечения переломов верхней конечности многие хирурги разошлись во мнениях и относятся к антеградному введению гвоздей либо с большим энтузиазмом, либо резко отрицательно. Противники данного метода объясняют это тем, что после антеградного забивания гвоздя возможно травмирование вращающей манжеты или возникновение импиджмент-синдрома. Также случаются интраоперационные осложнения - раскалывание кости в зоне трепанационного окна и вторичный неврит лучевого нерва.

Сторонники метода считают ретроградный остеосинтез плечевой кости гвоздем безопасной и надежной операцией при выполнении ее надлежащим образом. А также полезным способом стабилизации свежих и патологических переломов плечевой кости и псевдоартрозов. А о причинах нарушения консолидации после остеосинтеза плеча гвоздями, не рассверливая канал, нужно говорить, разбирая индивидуально каждый конкретный случай. Эти проблемы многие хирурги решают путем реостеосинтеза тем же имплантатом, комбинируя с пластикой губчатыми костными трансплантатами, а также рассверливая канал, вводя другие конструкции или создавая межфрагментарную компрессию.

Интрамедуллярным остеосинтезом гвоздями фиксируют диафизарные переломы нижней конечности, но остеосинтез верхней конечности с фиксацией гвоздями переломов локтевой и/или лучевой кости выполняют крайне редко. Плечевую кость нельзя сравнивать с бедренной и большеберцовой костями из-за специфической анатомии, другого типа и направления нагружающих сил, а также кровоснабжения, отличающегося от бедра и голени. Плечо – это длинная кость, не несущая нагрузки весом тела. Ее проксимальный и дистальный концы сочленяют два подвижных сустава. При укорочении до 2 см, ротационных и угловых смещениях менее 20 градусов, все может хорошо компенсироваться функционально после консервативного лечения и не влияет особо на косметический эффект. Однако расположение проксимального и дистального суставов на одной линии с костномозговым каналом, сделало интрамедуллярное введение гвоздя сложным.

Имплантаты – гибкие или ригидные, нужно вводить посредством трепанационного окна, расположенного эксцентрично в проксимальном или дистальном конце кости. При консервативном способе лечения, успешном в 90%, большой мышечный массив, который окружает плечевую кость, способен обеспечить нужное кровоснабжение для сращения перелома. Только небольшое количество диафизарных переломов плеча может сопровождаться тяжелым разрушением мягких тканей, что приводит к расстройству кровообращения.

Выбирая оперативное лечение, хирург проводит анализ всех специфических преимуществ и недостатков каждой методики стабилизации перелома: остеосинтеза пластинами, аппаратом внешней фиксации и гвоздями. В этой статье рассмотрим оперативную технику, осложнения, и результаты ретроградного остеосинтеза плечевой кости гвоздем. В отличие от антеградного остеосинтеза данный метод - абсолютно внесуставный способ стабилизации переломов.

Оперативная техника

Пациент находится на животе, на краю операционного стола со стороны перелома, где и фиксируется упорами. Голова направлена в противоположную от перелома сторону. Сломанное плечо располагают на рентгенонегативную часть стола, или укладывают на специальную подставку для руки, фиксированную к столу. Локоть сгибают на краю стола под углом 90 градусов, свобода движений составляет приблизительно 120 градусов. В ходе укладки нежно быть очень осторожными, чтобы не повредить мягкие ткани, особенно лучевой нерв. Поэтому гипсовую повязку снимают только после окончательного укладывания пациента на живот.

Выбор гвоздя

Плечевые гвозди, вводимые без рассверливания костномозгового канала, выпускают трех диаметров: 6,7 мм; 7,5 мм и 9,5 мм с длиной варьирует 190 - 325 мм. Оба параметра необходимо определить перед введением гвоздя определяют оба его параметра, или используют стандартный размер - 7,5 мм. Остеосинтез для людей небольшого роста выполняют гвоздем 6,7 мм, а диаметр гвоздя 9,5 мм применяют в случае остеопороза на костях, имеющих широкий медуллярный канал и при наличии патологического перелома. Набор всегда имеет линейку для измерения длины и диаметра гвоздя. Линейку кладут параллельно диафизу после репозиции перелома, чтобы определить длину гвоздя в прямой проекции, используя изображение электронно-оптическго преобразователя. Дистальный конец гвоздя локализуют на 2 — 3 см выше крыши ямки локтевого отростка. Конец гвоздя должен лишь слегка стоять в головке плечевой кости, поэтому длину имплантата определяют по шкале линейки в этой точке. Правильный диаметр гвоздя определяют, используя рентгенонегативные квадраты на линейке. Их располагают на одной линии с медуллярным каналом на вершине диафиза плечевой кости. По длине стороны квадрата, которая наиболее точно соответствует краям костномозговой полости в самой узкой части, определяют идеальный диаметр гвоздя.

Сборка гвоздя

Из двух существующих вариантов сборки, перед операцией выбирают один из них. Поперечный или короткий косой перелом требует дополнительную межфрагментарную компрессию и улучшение ротационной стабильности, для чего используют специальное компрессирующее устройство. Его сразу же соединяют с рукояткой для введения и гвоздем. Если дополнительную компрессию не используют, например, при спиральных переломах, соединение рукоятки для введения гвоздя осуществляют стандартным винтом. Вершину изгиба конца гвоздя направляют в сторону от рукоятки для введения.

Введение гвоздя

После выполнения продольного разреза кожи по задней поверхности плеча от вершины локтевого отростка (на 8 см) в проксимальном направлении, продольно расщепляют дистальные волокна трехглавой мышцы, обнажая заднюю поверхность нижней части плечевой кости. Капсулу локтевого сустава не вскрывают и не травмируют, поэтому в послеоперационном периоде отсутствуют периартикулярные оссификаты и контрактуры вследствие рубцевания тканей. Начинают обнажать участок кости от верхнего края ямки локтевого отростка, проксимальнее на 25 мм.

Идеальной точкой для вскрытия интрамедуллярной полости является локализация в центре предполагаемого треугольника, вершинами которого будут медиальный и латеральный надмыщелка и крыша ямки локтевого отростка. Перпендикулярно задней поверхности плечевой кости. С помощью сверла 3,2 мм в ней просверливают 3 отверстия и образуют фигуру треугольника. Отверстия расширяют с помощью сверла 4,5 мм. Коническим бором окно для введения гвоздя увеличивают до размеров: 10 мм – ширина и 20 мм - длина.

Входное окно с проекцией костномозговой полости выравнивают, для чего внутреннюю поверхность близлежащего кортикала срезают под углом, с формированием выемки бором на внутренней поверхности противолежащего кортикала. В ходе рассверливания необходимо постепенно уменьшать угол наклона бора до расположения его практически на одной линии с ходом костномозговой полости. Для увеличения диаметра узкого канала используются ручные сверла.

Собранный гвоздь вводят в канал вручную без усилий, не используя молоток. Применяя аккуратные вращательные движения для доведения гвоздя до линии перелома, а после репозиции продвигают дальше, обеспечивая визуализацию электронно-оптическим преобразователем. На данном этапе операции посредством короткого передненаружного доступа (граница средней и дистальной трети диафиза плеча) исследуют состояние поврежденного лучевого нерва. Конец гвоздя лишь немного внедряют в головку плечевой кости и сразу вводят блокирующие болты в проксимальную треть диафиза, где в достаточно толстом кортикальном слое их надежно заклинивают.

Из возможных комбинаций блокирования - проксимального и дистального – опытные хирурги отдают предпочтение блокированию: двойному проксимальному и дистальному.

Переломы проксимального отдела диафиза плеча вверху блокируются в двух плоскостях. Считают стандартной процедурой дистальное блокирование в переднезадней проекции посредством направляющего устройства рукоятки для введения. Если отсутствует межфрагментарная компрессия, используют отверстия для динамического или статического блокирования. При применении одного блокирующего болта в косом направлении, антеградно вводят гвоздь. При использовании ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза неэффективно блокировать одним болтом в косом направлении, поэтому это выполняют только в исключительных случаях.

После проверки качества репозиции перелома, под контролем ЭОПа выполняют проксимальное блокирование техникой «свободная рука». Чтобы не повредить подмышечный нерв перед рассверливанием выполняют тупое расслаивание мягких тканей от кожи до поверхности кортикальной кости. Чтобы к внутренней резьбе гвоздя не прирастали мягкие ткани и кости, используют концевой колпачок. При необходимости, длину гвоздя увеличивают концевыми колпачками различной длины. Операцию завершают первичной хирургической обработкой мягких тканей: отмывают раны, ставят дренаж для эвакуации гематомы и зашивают трехглавую мышцу, фасции и кожи.

Послеоперационное ведение

Обычно в послеоперационном периоде накладывать пращевидую повязку нет необходимости. Движения в плечевом и локтевом суставах начинают немедленно, но ротационные движения на преодоление сопротивления делать не рекомендуется до образования перемыкающей зону периостальной мозоли, которую можно увидеть на рентгенограммах. Удаляют имплантат крайне редко.

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 177563

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Переломы и вывихи в проксимальном отделе лучевой и локтевой кости локтевого сустава (02-17) Вывих предплечья, головки лучевой кости – тактика лечения (02-17) Дистальная часть лучевой кости – лечение внутрисуставных переломов (02-15) Хирургический ладонный доступ – лечение переломов (02-15) Система эндопротезов «ARTICULA» для плечевого сустава (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – методы лечения (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – механизм эрекции, причины и диагностика заболевания (02-13) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – методы лечения (02-12) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – причины, симптомы, диагностика (02-11) Субарахноидальное кровоизлияние – причины, симптомы, диагностика и лечение (02-10)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы