Переломы плеча – оперативные методы лечения

Клиническое обследование

Для принятия тактического решения необходимо провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента. Подробный сбор анамнеза поможет определить его физиологическое состояние и величину травмирующей силы. Например, при переломо-вывихе проксимального отдела плеча и выраженном смещении молодому пациенту с нормальной губчатой костью назначают совершенно иное лечение, пожилому больному при подобном переломо-вывихе, наступившем при простом падении.

Физикальным обследованием определяют общее самочувствие пациента и локальное состояние конечности. Решение об операции и выборе ее времени зависит от осложняющих факторов: открытых и закрытых тяжелых повреждений мягких тканей и наличия травм сосудисто-нервного пучка. Бережные манипуляции с конечностью часто информируют о стабильности перелома лучше рентгенографии. Перелом с выраженной нестабильностью, диафиз плеча легко пальпируют в толще дельтовидной мышцы, где он будет смещается независимо от проксимального отломка.

Рентгенологическое обследование

При окончательном выборе метода лечения выполняют тщательное рентгенологическое обследование. При малой информативности стандартных рентгенограмм этой зоны, их дополняют обычными и компьютерными томограммами. Томографическое исследование поможет определить положение и размеры фрагмента головки плеча с количеством отломков и степенью нестабильности. Комбинируя тщательное клиническое и рентгенологическое обследование, разрабатывают индивидуальную схему лечения пациента.

Основание для принятия решения

После консервативного лечения большинства стабильных и минимально смещенных нестабильных переломов проксимального отдела они срастаются, обеспечивая удовлетворительную функцию конечности. Однако нестабильные переломы и переломо-вывихи чреваты большой вероятностью замедленной консолидации или несращением, аваскулярным некрозом, невправляемым вывихом и повреждением суставного хряща. Как обсуждалось ранее, к хирургическому вмешательству прибегают в случае вероятного большого развития этих осложнений при консервативном лечении. Хирург оценивает индивидуальные особенности повреждения с характером перелома, состоянием конечности и пациента, а так же свой собственный опыт в подобных операциях, что является алгоритмом для принятия решения.

Стабильные переломы

При стабильных переломах, доказанных клиническим и рентгенологическим обследованием, и способности пациента активно без боли двигать конечностью с возможными пассивными незначительно болезненными движениями в плечевом суставе, а также при отсутствии патологической подвижности между диафизом и отломками головки — больному назначают консервативное лечение. Кровоснабжение проксимального отломка может быть настолько слабым, что опрометчивая открытая репозиция может привести к нарушению жизнеспособности головки. В стабильных ситуациях нет необходимости ее проводить. Руку мобилизируют мягкой поддерживающей повязкой, и немедленно начинают разработку движений с целью эффективного функционального результата. Единственное исключение из этого правила - наличие стабильного перелома с большим смещением, существенно нарушающим функцию конечности. Например, перелом шейки плеча, вколоченный (приведение под углом больше 50 градусов) может определенно повлиять на окончательный результат, но редко это считают показанием к открытой репозиции.

Нестабильные переломы

При обнаружении ходе клинического и рентгенологического обследования нестабильного перелома, а также подвижности между отломками диафиза и головки, дальнейшее тактическое решение будет приниматься в зависимости от величины смещения и имеющейся нестабильности.

Переломы с минимальным смещением

При наличии перелома с минимальным смещением, вне зависимости от количества отломков, ожидается наличие интактного мягкотканого покрова, что осталось на некоторых участках кости. При обследовании электронно-оптическим преобразователем выявляют отсутствие подвижности между диафизом и проксимальным отломком в различных углах ротации и отведения, что говорит о наличии сохранившего мягкотканевого покрова. Пациенты с данными переломами испытывают большие болевые ощущения, если сравнивать с больными с наличием прочно вколоченных стабильных переломов. Поэтому выполняют иммобилизацию до момента достаточного сращения перелома и исчезновения боли. После этого проводят активную реабилитацию поврежденной конечности в течение 2-6 недель, что зависит от особенностей перелома. Большинство переломов проксимального отдела плеча относят к стабильному, либо к минимально смещенному нестабильному перелому, поэтому проводят консервативное лечение переломов данной локализации.

Переломы со смещением

Если при обследовании выявляют нестабильный перелом или переломовывих возможно применение открытой репозиции и стабильной внутренней фиксации с учетом и иных факторов. Даже в менее тяжелых ситуациях оперативное вмешательство может быть сложным, поэтому основной целью открытой репозиции является стабильная фиксация, которая позволит выполнять ранние движения. Но в связи со многими техническими проблемами, присущими этой анатомической зоне, ранее сказанное может остаться нереализованным. Следовательно, операцию хирург, имеющий достаточный опыт, выполняет только после решения этих проблем, чтобы достичь поставленной цели. При этом особенно важно общее состояние пациента.

Если у пациента низкий уровень качества жизни, если он очень пожилой, с наличием сенильных психических расстройств, не нуждающийся в отличных функциональных результатах, хирург может выбрать консервативное симптоматическое лечение с тактикой обоснованного выжидания. Для удобства такому пациенту выполняют иммобилизацию, применяя любой тип бинтовой или пращевидной повязки. Обычно через 4 - 6 недель стихают болевые ощущения. При наличии трех- и четырехфрагментарных переломов возможно быстрое проявление замедленной консолидации, а иногда и несращения. Продолжая выжидательную тактику, хирург отмечает некоторый объем движений, восстановившийся в плечевом суставе. Спустя полгода большинство пациентов имеют лишь незначительную боль и хорошую подвижность в суставе. Однако еще может присутствовать слабость в руке и невозможность поднимать тяжелые предметы, но свою повседневную работу пациенты могут выполнять без особых усилий. Хирурги-травматологи рекомендуют идти на формирование псевдоартроза в исключительных случаях, с наличием тяжелых физических или психических недугов.

Пациенту с нормальным уровнем качества жизни, при установлении, в результате обследования, необходимости полного восстановления функции верхней конечности, тщательно оценивают тип перелома и функциональное состояние кости. Очевидно, что это состояние не может являться абсолютным, т. е. хорошим или плохим, но и представляет весь спектр симптомов между этими крайними состояниями. Определить состояние кости довольно трудно, но нужно и важно, чтобы предупредить технические ошибки. Многие такие переломы происходят с пожилыми пациентами с наличием остеопорозной кости. Поэтому хирург может на послеоперационной рентгенограмме обнаружить, при начале ранних движений, мигрирование винтов, и конечный результат будет отрицательным.

При нормальном качестве кости и хорошем состоянии скелета для обеспечения прочной фиксации винтами, назначают открытую анатомическую репозицию с последующей стабильной внутренней фиксацией. Этого легко добиваются при двух- и трехфрагментарных повреждениях, при отсутствии перелома многооскольчатого характера и небольшой деструкции суставного хряща. После этого можно начать раннюю разработку движений и ожидать хороший результат.

При наличии четырехфрагментарных переломов результат находится в зависимости от состояния кровоснабжения отломка головки, которое может отрицательно повлиять на окончательный исход. Молодым пациентам необходимо обязательно сохранить серповидный фрагмент головки и начать раннюю реабилитацию. При возникновении, результате аваскулярного некроза, выраженной симптоматики, необходимо выполнить вторичное эндопротезирование или артродез плечевого сустава.

При доказательстве плохого состояния кости во время пред- и интраоперационной оценке, с низким качеством фиксации винтов, для достижения стабильности используются иные методики. Сначала хирург определяет жизнеспособность фрагмента головки. При двух- и трехфрагментарных переломах она имеет жизнеспособность при отсутствии нарушений ее связей с окружающими мягкими тканями. Малый серповидный сегмент головки при наличии четырехфрагментарного перелома может быть лишен кровоснабжения.

Если при двух- и трехфрагментарных переломах проксимальный сегмент имеет хорошее кровоснабжение (головка жизнеспособна), но плохое качество кости не может обеспечить фиксацию винтов, применяют другие варианты остеосинтеза. При уверенности жизнеспособности головки, ее всегда сохраняют и используют эндопротез.

В качестве других вариантов операции применяют:

• Технику стягивающей петли с вколочением. Кюретажем части губчатой кости из проксимального отломка и вколочением туда диафиза плеча восстанавливают стабильность перелома.

Множественными спицами Киршнера, введенными через отломки, и окружающей их стягивающей проволочной петлей поддерживается это стабильное состояние. Винты не используют; фиксацию обеспечивают множеством спиц Киршнера и стягивающей проволочной петлей.

• Композитную фиксацию цементом. Вводят цемент в интрамедуллярное пространство, чтобы улучшить стабильность перелома, или нагнетают цемент в предварительно рассверленные отверстия под винты, чтобы улучшить их фиксацию в кости.

• Традиционную открытую репозицию с добавлением к кортикальным винтам гайки при обнаружении слабого удерживания их в метафизе, и с целью улучшения их фиксации. При наличии в верхнем отделе плеча самой большой проблемы - плохой фиксации винтов в проксимальном отломке, предлагаемую технологию не применяют и заменяют альтернативными методиками, указанными выше.

• При нежизнеспособности головки плеча — как в случае четырехфрагментарных переломов (при лишенном кровоснабжения серповидном фрагменте и плохом качестве кости), предпринимают первичное однополюсное протезирование головки. Особое внимание уделяют восстановлению функции ротаторной манжеты, рефиксируя ее или оторванные бугорки к протезу.

Оперативная техника

Время операции. При повреждениях внутрисуставных или околосуставных их оперируют немедленно, но принимается решение о необходимом вмешательстве в зависимости от состояния мягких тканей и времени наблюдения пациента с момента травмы. Никогда не делают разрез через поврежденные мягкие ткани, но отсрочка хирургического вмешательства, особенно с 3 - 7 дня после травмы, чревато выраженной гетеротопической оссификацией, что нужно, по-возможности, избегать.

Доступы. Бывает достаточно выполнение переднего доступа по дельтовидно-грудной борозде. При необходимости расширения разрез продляют дистально, чтобы обнажить передненаружную поверхность диафиза плечевой кости. Задний доступ применяют при невправимом заднем переломо-вывихе, но он не показано при других реконструктивных операциях в области плечевого сустава.

Разрез. Передний проходит по внутреннему краю дельтовидной мышцы и распространяется на наружную поверхность плеча. Идентифицируют дельтовидно-грудной треугольник и отводят головную вену. Проксимальный обзор может зависить от конфигурации перелома. При прохождении его через хирургическую шейку без распространения на бугорки, требуется лишь немного отвести дельтовидную мышцу. При более широком доступе к проксимальному отделу плеча, выполняют более радикальное ее отсечение. Дельтовидную мышцу отсекают от ключицы, формируя остеопериостальный лоскут с наружной поверхности акромиона.

При трех- и четырехфрагментарных переломах выполняют остеотомию акромиального отростка лопатки, которая обеспечивает широкий доступ к проксимальному отделу плеча. В последующем легко выполняют рефиксацию внутренним остеосинтезом. Преимущества, полученные при расширении доступа, намного превышают потенциальные недостатки, которые связаны с возможным отрывом дельтовидной мышцы в послеоперационном периоде. Этот доступ также может обеспечить хирургу относительно легкую работу с проксимальным отломком, без дальнейшего повреждения связей с ним мягких тканей.

Репозиция. При обеспечении хорошего доступа отведением дельтовидной мышцы и отсечением участка акромиона или без него, перелом обнажается сквозь поврежденные мягкие ткани. Разрезы через неповрежденные мягкие ткани не выполняются, мягкие ткани не отсекаются от костных отломков; только вдоль линии излома проводят их минимальную диссекцию. Репозицию выполняют атравматично, особенно при маленьком отломке. Малый бугорок связывают с подлопаточной мышцей, а ротаторную манжету — с большим бугорком. Их часто объединяют в один отломок с сухожилием длинной головки двуглавой мышцы, который лежит между ними. При полном лишении связи с мягкими тканями фрагмента головки при четырехфрагментарном переломе или переломо-вывихе, у него нарушается кровоснабжение. Поэтому хирург решает оставлять или удалять эту аваскулярную головку плеча, что зависит от физиологического возраста пациента.

Методы внутренней фиксации

При наличии кости нормальной консистенции (хорошая кость), хорошо удерживающей винт, хирург использует стандартную технику внутренней фиксации, применяя стягивающие винты и пластины, где это необходимо.

Переломы бугорков. Переломы бугорков относятся к истинно отрывным переломам, их стабилизируют с применением методов динамической компрессии, либо проволочной стягивающей петлей, либо при сложных переломах — рефексированием бугорков каким-либо образом. Иногда для достижения стабильной фиксации используют стягивающие губчатые винты и шайбы.

Переломы шейки плеча. Выбор имплантата зависит от характера перелома. Для верхнего отдела плеча в качестве имплантатов хирурги пользуются: Т-образными пластинами, L-образными пластинами, 4,5 мм стандартными динамическими компрессирующими пластинами, 6,5 мм губчатыми винтами, как стягивающими, так и с резьбой по всей длине, и 4,5 мм кортикальными винтами.

Для двухфрагментарных переломов хирургической шейки плеча используют стандартную динамическую компрессирующую пластину, при наличии места для введения двух винтов проксимальнее линии перелома. При трехфрагментарном переломе динамическую компрессирующую пластину дополняют стягивающей проволочной петлей, которая фиксируют отломки бугорков. При фиксации проксимального отдела пластины используют губчатые винты (два – 6,5 мм) с резьбой по всей длине для лучшей фиксации, и хорошо вводят в субхондральную кость. При применении динамической компрессирующей пластины нет необходимости размещать Т-образную пластину поверх сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

При трех- и четырехфрагментарных переломах в качестве имплантатов выбирают Т- и L-образные пластины. При выборе Т-образной пластины, ее верхнее поперечное плечо может пересекать сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Это предотвращается с помощью L-образной пластины, которую фиксируют к проксимальному отломку двумя большими губчатыми винтами и вводят кортикальные винты в диафиз. Большой бугорок захватывают фиксирующим устройством или, как альтернативу, стабилизируют стягивающей проволочной петлей.

Динамическую компрессирующую, Т-образную или L-образную пластины используют как нейтрализующие, опорные или стягивающие пластины.

Добавьте свое мнение или коментарий к материалу
Имя:
Коментарий:
Код:*

Коментарии модерируются. Если Вы планируете разместить рекламное сообщение, лучше посетите специальную страницу

Добавить в любимые (0) | Просмотров: 178300

Ваш коментарий будет первым

Другие материалы в этом разделе

Перелом плечевой кости диафизарный – ретроградный остеосинтез гвоздями (02-19) Переломы и вывихи в проксимальном отделе лучевой и локтевой кости локтевого сустава (02-17) Вывих предплечья, головки лучевой кости – тактика лечения (02-17) Дистальная часть лучевой кости – лечение внутрисуставных переломов (02-15) Хирургический ладонный доступ – лечение переломов (02-15) Система эндопротезов «ARTICULA» для плечевого сустава (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – методы лечения (02-14) Эректильная дисфункция (импотенция) – механизм эрекции, причины и диагностика заболевания (02-13) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – методы лечения (02-12) Гиполибидемия, астения, синдром хронической усталости – причины, симптомы, диагностика (02-11)

Другие материалы в этом разделе

< Предыдущая статья		Следущая статья >

Разделы сайта

Самое читаемое

Голосования

Регистрация

Реклама

Новые материалы

Размещение рекламы